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非创伤性股骨头坏死的中医证候研究

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《中华中医药杂志》2014年第七期

一、方法

1.量表设计在前期研究制定的“SARS后股骨头坏死中医证候量化表”基础上[7],结合近年有关股骨头坏死中医证候特点的研究文献,对其中所列取的中医症状、体征、舌象及脉象等进行频率,将出现频率<5%的相关选项筛去,同时征求专家意见,最终纳入筛选后的中医证候信息共48个,制定成《非创伤性股骨头坏死的中医证候信息量表》,所有症状参考《中药新药临床研究指导原则》[8]按“无”0分,“轻”1分,“中”2分,“重”3分进行评分。

2.样本量的计算本研究制定的《非创伤性股骨头坏死的中医证候信息量表》共48个变量,依据因子分析一般要求[9]:①样本量与变量数的比例在5∶1以上;②总样本含量≥100的要求计算,本研究的样本量应为240例,实际纳入273例,符合要求。

3.资料收集为了保证所收集信息的精确,先由副主任医师以上职称的高年资医生根据诊断标准对病例进行确诊,再由经培训过的中医主治医师以上人员进行中医症状、体征、舌象及脉象的观察,结果交由两名研究生填写证候信息观察表,所有数据通过双人双机建立Excel数据库,并通过软件进行校对。

4.学方法将所有患者的数据导入SPSS16.0进行数据处理,计数资料采用频数分析,聚类分析采用系统聚类中的R型分析法,对聚类结果中每一类证候群分别进行因子分析。主成分分析时,以特征根>1为提取标准,提取公因子,因子旋转采用最大方差法进行,提取载荷值>0.5的变量作为该类证候群组成。为区分主次症,按照提取有效因子信息量50%的标准,提取包含该证候群信息量最多的因子为主症。

二、结果

1.中医证候信息频数分析见表1。将通过筛选收集到的48个中医证候信息作频数分析。

2.证候聚类分析

2.1证候聚类分型见表2。对273例股骨头坏死患者的包括中医症状、体征、舌象和脉象在内的48个中医证候信息进行变量聚类,参考前期研究基础[2,10-12]及相关文献,将这些证候信息聚为3类证候群。

2.2证候分型与ARCO分期的相关性见表3。聚类分析的3种证候分型,与骨坏死早期(Ⅰ、Ⅱ期)、中期(Ⅲ期)、晚期(Ⅳ期)的病例符合率均在90%以上,可知骨坏死的不同分期有着不同的证候特点。

3.对聚类结果进行主成分分析见表4-表6。各证候群经KMOandBartlett球形度检验均适合进行主成分分析,根据提取标准,确定每个证候群中的主、次症。表4结果显示,第一类“脾气亏虚,痰瘀阻络”型证候群经主成分分析后得到6类因子,按照提取有效因子信息量50%的标准,提取包含该证候群信息量最多的因子1、因子2所包含的变量作为主症。由此得出该证候群的主症为:隐痛、头晕目眩、关节沉重。次症为:头重如裹、脘痞不舒、纳呆、食后腹胀、胸闷、心悸、便溏、胁肋胀痛、苔滑、苔腻、脉滑。表5结果显示,第二类“气虚血瘀,经脉痹阻”型证候群经主成分分析后得到5类因子,按照提取有效因子信息量50%的标准,提取包含该证候群信息量最多的因子1、因子2所包含的变量作为主症。由此得出该证候群的主症为:胀痛、固定痛、刺痛、痛处拒按、活动后加重。次症为:体倦乏力、气短懒言、自汗、头痛、面色暗、面色白、苔白、胖舌或齿痕舌、脉沉、脉弦、脉紧。表6结果显示,第三类“气血不足,肝肾亏虚”型证候群经主成分分析后得到7类因子,按照提取有效因子信息量50%的标准,提取包含该证候群信息量最多的因子1、因子2、因子3所包含的变量作为主症。由此得出该证候群的主症为:钝痛、夜间痛甚、屈伸不利、变天加重、痛处喜按、腰膝酸软、晨僵。次症为:关节发热、关节作冷、喜热恶凉、失眠多梦、面色萎黄、潮热盗汗、五心烦热、苔黄、脉细或弱。

三、讨论

中医证候是对疾病过程中病理状态的综合描述,包括诸如中医症状、舌象、脉象、体质、体征等诸多因素相互作用的动态变化信息,如何从中发现其内在的规律,是证候研究中的技术难点[13]。通过应用聚类分析、主成分分析及因子分析等多元方法可以实现证候的降维,有利于疾病证候分类中主、次症(征)及特征性表现的提取,有利于发现疾病调查群体中各类证候的症状、体征的组合及变化规律等[14]。本研究频数分析显示,频数>80%的证候均为刺痛、固定痛、关节沉重、痛处拒按等局部证候,临床中给患者带来痛苦的也主要为疼痛、功能障碍等局部症状。但当频数<80%时,开始出现了苔滑腻、喜热恶凉、胖舌、潮热盗汗等全身证候,并且在频数>50%的区间中,11个证候中有8个为全身证候,这提示临床治疗中全身证候重要性。这些结果与前期研究中提出根据全身证候及兼夹证归类分型,全身与局部并重的观点相一致[15]。

根据局部证候与全身证候相结合、专家共识、前期研究等相关因素,将证候聚为3类,第一类脾气亏虚、痰瘀阻络型,疾病初期,脾为先天之本、主运化,运化无力则水湿难以布散而生痰湿,出现脘痞不舒、纳呆、食后腹胀等症,四肢缺乏充养则关节沉重;脾又主升清,脾气虚则水谷精微难以输于心肺、头目,出现头晕目眩、头重如裹、胸闷等症。第二类气虚血瘀、经脉痹阻型,疾病治疗不及时,气虚加重致血行不畅,难以濡养全身各部出现体倦乏力、面色白等症,气虚使腠理不密、营阴不守出现自汗,长期气血、痰瘀运行不畅而瘀阻于髋部经脉,致局部不通则痛,出现疼痛、痛处拒按等症。第三类气血不足、肝肾亏虚型,疾病晚期,气血长期不足,真阴亏耗,血不能养心宁神而生内热出现失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热等症,因肝在体合筋、肾主骨生髓,股骨头局部长期缺乏气血濡养,致局部筋肉拘挛萎缩,出现疼痛、关节屈伸不利、腰膝酸软等症。本研究分类体现出了该病本虚标实的特点[11],并符合本课题组前期提出的“脾虚生痰,由痰致瘀,因瘀致痹”的非创伤性股骨头坏死病机学说[12]。通过前瞻和回顾性的研究,充分说明了采用该分型方法对非创伤性股骨头坏死进行遣方用药的有效性[16-17]。将聚类所得证候分型与ACRO分期进行相关性分析,结果显示疾病早期(Ⅰ、Ⅱ期)以脾气亏虚、痰瘀阻络为主,中期(Ⅲ期)以气虚血瘀、经脉痹阻为主,后期(Ⅳ期)以气血不足、肝肾亏虚为主,这与本课题组前期提出的早、中、晚三期,气滞血瘀、痰瘀阻络、经脉痹阻、肝肾亏虚四型辨证思路相吻合[12]。

从证候分型中可反映出该病早期以筋骨、脾为主,中期以筋骨、脾、肾为主,晚期以筋骨、肝、肾为主。痰(湿)、血瘀(气滞)、阴虚、气虚为本病的主要证素;各分型中痰(湿)、血瘀(气滞)是贯穿于疾病全过程的病机关键,这与前期本课题组对股骨头证素的研究结果基本一致[2]。将各类进行主成分分析,结果显示各分类中贡献度最大的因子所包含的信息均为局部证候,并且用于提取主症的信息也均为局部证候,在单因子中全身证候的贡献度却相对偏小,不过其累计贡献度也占到了总贡献度的一半,虽作为次症被提取,但在中医诊疗疾病时,与次症的证候特点相结合,才可更为准确地进行辨证施治。因此,虽然对该病划分了主次的症状,但在辨证论治过程中,且不可忽视次症,而违背了中医治病的整体观念。现代方法并未完全解决证型判定的主观性问题,近年来,中医证候客观化已受到广泛的关注[18],更多的中医现代诊疗技术应用,对于建立更为客观化、标准化的股骨头坏死证候诊断标准将更有帮助。

作者:鲁超马凰富张兵李龑陈月峰陈卫衡单位:中国中医科学院望京医院

中华中医药杂志责任编辑:田老师    阅读:人次
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