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胆胰汇合部医源性损伤的预防及处理

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[摘要]胆胰汇合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位。因其特殊的解剖和病理生理等特点,医源性胆胰汇合部损伤最为常见。由于肝胆结石发病率的增高、胆道和胰腺手术的普遍开展以及内镜十二指肠乳头切开、内镜逆行胰胆管造影和胆道镜等新技术的,医源性胆胰汇合部损伤常有发生。胆胰汇合部损伤较为隐蔽,损伤后易发生延误诊断,并发症较为严重,病死率极高。因此需要深入认识胆胰汇合部医源性损伤的发生原因和诊疗策略。胆胰汇合部损伤的早期诊断、合理治疗以及有效预防,可显著降低胆胰汇合部医源性损伤的病死率。

[关键词]胆胰汇合部;医源性损伤 

中国“胆道外科之父”黄志强将胆胰结合部喻之为胆道流域与胰管流域结合的“枢纽工程”,一个无法代替的奇妙结构,体现着结构-体液调控-神经网络高度协调的“系统工程”[1]。目前针对胆胰汇合部(choledocho-pancreato-duodenal-junction,CPDJ)边界范围,仍存在争议。狭义的概念仅包括胆管、胰管与十二指肠交汇的区域,即Vater壶腹区或十二指肠乳头部;广义的概念包括胆总管第3、4段,胰头(包含胰管终末段),十二指肠第2、3段,故有胆胰肠结合部之称。本文叙述讨论的损伤为CPDJ广义定义上的损伤。CPDJ损伤不同于单纯的胆管损伤、胰管损伤或是十二指肠损伤,多为医源性损伤造成,且由于其解剖及生理功能的复杂性,损伤较为隐蔽,损伤后易发生延误诊断,并发症较为严重,病死率极高。故预防CPDJ医源性损伤的发生极为重要。

一、CPDJ损伤的原因

多种原因可共同造成CPDJ损伤,主要可概括为解剖变异,病理性因素及医源性因素,其中医源性因素影响十分重要,所以需要重视。作者将其原因概述如下:

1.解剖变异 目前临床上对于CPDJ的解剖分型如下:Ⅰ型:胆总管与胰管完全分开,分别开口于十二指肠降部的不同部位;Ⅱ型:胆总管与胰管分开并行于十二指肠壁内进入同一乳头分别开口;Ⅲ型:胆总管与胰管汇合成共同通道,以同一开口于十二指肠大乳头(占82%)[2]。解剖变异因素:①存在乳头旁憩室伴壶腹开口部位异常,使胆总管下段进入十二指肠角度发生较大的改变。十二指肠大乳头多位于降部中1/3处,可变异为十二指肠降部上1/3或下1/3处;②胆总管位于胰后浅沟内,表面无胰腺组织覆盖,或仅有薄层或舌状胰腺组织覆盖,此处相对薄弱;③肝外胆管在临床上被分为4段,前3段管壁内仅含少量平滑肌,管腔粗大且壁薄,易于扩张,第4段即十二指肠壁段,管腔较小且壁厚,不易扩张,在两段交界处形成一外侧方向钝角,且该移行处周围结缔组织薄弱,故较易在Baker探条等外力作用下形成穿透性损伤[3]。

2.病人及病理性因素 病人因肥胖、年龄、疾病本身等因素,可造成该部位器质性或实质性改变,继而增加该部位医源性损伤的危险性。造成病理改变的因素主要包括:①胆总管反复的炎症、水肿,造成或加重了胆管结构的破坏;②结石嵌顿或乳头狭窄引起胆管梗阻后,上端胆管管腔进行性扩张,管壁逐渐变得菲薄易于穿孔[4];③老年病人胆管弹力纤维逐渐稀少,胆管缺乏连续的平滑肌;④十二指肠憩室、胆管末端憩室,改变了原始解剖结构;⑤其他原因(如肥胖、消瘦、肝脏体积形态显著变化等)引发肝十二指肠韧带转位,使胆管偏离、移位等[5];⑥既往疾病如BillrothⅡ胃切除术、Oddi括约肌功能障碍,扩张的胆总管和胆管狭窄等都是内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancre-atography,ERCP)相关穿孔的独立危险因素[6]。

3.医源性因素 ①术者经验不足,低年资和初学腹腔镜手术等微创手术医师由于腔镜下胆道探查及取石器械掌控不当,缺乏立体视觉及手助触觉,对胆道正常和变异的解剖认识不够,对可能出现的胆道解剖变异及病理状态缺乏足够的预见性及应对措施。②重视程度不够,高年资医师往往对胆囊切除术及胆道探查等常规手术的潜在危险重视不够。③未能严格遵循胆道探查的正确操作步骤,盲目探查,使用金属器械反复或粗暴操作造成胆管内壁损伤,或局部出血时因盲目止血而误伤胆管,或抱有“可将结石推入十二指肠肠腔内”的侥幸心理,直接暴力所致假道造成损伤。④手术区域显露较差,一味追求美观而取小切口者;十二指肠降部及胰头游离不充分,术者胆管探查时不能顺利将手指放置于胆管后方引导和触知,极易引起盲探时损伤。⑤经十二指肠Oddi括约肌成形术,缝合处有遗漏,可造成十二指肠液外溢肠外形成腹膜后感染或脓肿。⑥ER-CP、内镜乳头Oddi括约肌切开(endoscopic sphinc-terotomy,EST)的切口超过胆总管的十二指肠壁段,或因结石过大,EST网篮取石时将切口撕裂等均可造成CPDJ损伤。⑦术者对手术盲目自信,忽略病人综合情况,如忽略迟发性穿孔的可能。⑧处理CPDJ损伤并发症时,未能遵循损伤控制外科的原则,而造成次生的更大损伤。

二、诊断

CPDJ位于腹膜后,较为隐蔽,故术中发生损伤时易被漏诊,且损伤后早期临床表现不典型;另外,合并胆管疾病的临床表现如结石与CPDJ损伤的症状极为相似,可导致CPDJ医源性损伤被误诊。CP-DJ损伤后,可造成胆汁、胰液及十二指肠液漏出,胆汁及肠液可将胰液中胰酶原激活从而产生具有强烈腐蚀性的混合消化液,导致腹膜后组织广泛坏死、脓肿、出血,并向下蔓延至右髂窝,最终扩散至全身而发展为脓毒血症、多器官功能衰竭等严重后果甚至危及生命。所以更需警惕结合部损伤,并做到尽早诊断,包括损伤后术中诊断及术后延迟诊断,同时应明确损伤部位、范围及严重程度,及时予以处理。1.术中诊断 术中诊断CPDJ损伤可为及时治疗提供先决条件,并能达到最佳补救效果。术中对CPDJ损伤的诊断主要可从以下几个方面考虑:①胆管探条自十二指肠降部外侧或胰腺穿出;②纤维胆管镜可见胆管壁穿孔;③经T管注入生理盐水时出现后腹膜水肿或渗液;④经T管或胃管注入美蓝,腹膜后出现蓝色渗液;⑤术中胆管造影发现造影剂外渗;⑥ERCP、EST时发现气腹或皮下气肿等。笔者认为手术结束后,无论手术时间长短,还是手术方式复杂与否,都应对术区进行反复确认,仔细检查,不能掉以轻心。

2.术后延迟诊断 术中未能及时发现CPDJ损伤的病人早期临床症状不明显,极易忽视或与其他胆管疾病相混淆,若术后出现以下临床表现并结合影像结果,可基本确定有无CPDJ损伤:①术后持续性右侧腹部疼痛伴腰背部放射痛,反复高热寒颤;②腹腔引流液中淀粉酶明显增高;③T管造影发现造影剂从破口溢出;④口服美蓝后腹腔引流液呈蓝色;⑤B超、CT可见腹膜后、胰头及十二指肠周围积液或脓肿。

三、治疗

尽管CPDJ医源性损伤可有不同的原因,但它们的发病机制、病理变化和临床表现,往往互相影响,而此处病变的诊断和治疗亦常需通盘考虑。笔者认为,从临床治疗角度CPDJ医源性损伤应分为:①胆总管穿通伤;②胆总管穿通伤合并胰腺假道伤;③胆总管穿通伤、胰腺假道伤及十二指肠穿通伤;④十二指肠后壁穿通伤,共4种类型[7]。CPDJ医源性损伤总体治疗原则为早诊断,早治疗,提倡分阶段处理,依据损伤控制外科原则,避免过度治疗[8]。CPDJ医源性损伤一经发生,及时处理是关键。1.术中治疗 对于CPDJ医源性损伤,有经验的肝胆外科医师能在术中尽早发现并及时处理,采用T管外引流及腹膜后引流等简单合理的措施可获得较好预后。其治疗策略包括:①损伤位于胰腺段胆总管时,做Kocher切口,游离十二指肠降部,向左翻起胰头,充分游离显露胆总管,充分暴露术区并作修补;②伴有十二指肠后壁穿通性复合损伤,还需显露、缝合后壁破损处,T管引流,超过乳头进入十二指肠;③Oddi括约肌正常,损伤位于十二指肠壁段时,肠液一般不会反流至损伤处,仅需T管及十二指肠后方引流;④结合部损伤一般不需行Oddi括约肌切开成形术或壶腹修补,以免增加损伤,引起严重并发症;⑤十二指肠穿通伤应修补十二指肠破裂口,并在损伤处放置引流管,同时行T管引流;⑥内镜术中发现CPDJ损伤,应立即停止操作,在密切观察下保守治疗,情况允许,可在术中修复,若病情加重,应转为开腹手术;⑦损伤较重时也可考虑胆胰分流,但不宜考虑胰十二指肠切除术[9]。2.术后治疗 CPDJ医源性损伤修复术式选择仍存在争议,特别是在胆肠吻合方式的选择上,首先一定要严格掌握其适应证。如:对于医源性胆道损伤,尽最大可能保留Oddi括约肌功能是当仁不让的第一选择;对于肝胆管结石病,基本原则应为“去除病灶,解除梗阻,矫正狭窄,通畅引流”[10-11],发现的时间早晚和损伤类型,病人的自身状况,以及医生自身的经验水平决定了应行的手术方式。事实上,并无最好、只有最合适的手术方式;相对而言,胆肠Roux-en-Y吻合术可能是适合大部分病人的选择[12]。但要遵循“个体化原则”,而不能过度理想化和过度澳门葡京娱乐手机版化。

四、预防

综上所述,CPDJ医源性损伤一旦发生,如未能及时发现或处理不当,病死率高,后果严重。因此,预防CPDJ医源性损伤及预防因手术不当而致二次医源性损伤的发生尤为重要,笔者认为在临床实践中注意以下几点,将有助于在处理CPDJ医源性损伤上获得较好的效果:

1.充分暴露手术视野 CPDJ区域的手术多在盲视下操作,且该处组织结构薄弱,须足够重视,动作轻柔细致,尽量暴露术野,游离胰头与十二指肠降部,将手指置于十二指肠胰头后方引导,降低操作盲目性及方向偏移。

2.手术精细操作 临床实践中即使使用正确的方法探查胆管,也有可能出现穿透性损伤。为此,除了避免暴力穿通损伤外,细致的解剖探查非常重要,务必保证手术视野少出血和不出血,如有出血应立即抽吸干净,才能在狭小的术野中获得清楚显露和精准操作。

3.术后密切关注病人状态 术后应该密切关注并评估病人状态,以便我们能在早期发现前文所述的CPDJ损伤的征象。欧洲胃肠内镜学会(the Eu-ropean Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)也同样指出在内镜手术后提示医源性穿孔的症状或体征,应仔细评估和记录,结合CT扫描,以防止任何诊断延迟。早期诊断和及时治疗对获得更好的预后至关重要[6]。切不要忽视迟发性损伤的可能,如ERCP术后迟发性穿孔的原因可能是由于十二指肠壁薄,并伴有胰蛋白酶和胆汁的蛋白溶解或化学刺激。

4.多种方式结合进行诊断 CPDJ位置深在,除主要根据术前内镜及影像结果判断疾病情况外,术中探查时术者的经验及手感对确认病情和确定最终手术方案往往起着决定性的作用。术中B超、术中十二指肠镜或胆道镜、切开胆管和(或)十二指肠直接探查等,也是可以合理选用的手段。术前的影像学检查能对病变的性质做出估计,辨认解剖变异后的胆管和乳头的位置,可有效避免或减少术中的意外损伤。

5.术前胆道减压 急性期由于局部组织充血水肿明显,其中部分病人甚至存在胆道积脓或肝脓肿,对感染灶进行手术操作,手术中易出血,术后增加伤口感染、膈下感染及胆漏的机会。因此,此方法对一些有适应证的病人是有利的,可减轻炎性水肿、减少出血,从而避免CPDJ的损伤。

6.重视损伤控制原则在CPDJ损伤中的运用 即使术后发现的严重损伤,也应遵守损伤控制的外科原则,分期逐步处理,避免过度治疗。一旦损伤发生,应及早发现,由有经验的胆胰外科医师予以及时、正确的处理,以达到最佳的补救效果。损伤较重时也可考虑胆胰分流,但不应考虑胰十二指肠切除术[3,9]。不赞成损伤一旦出现,就盲目手术治疗。部分胆道穿孔可非手术治疗;手术治疗反而增加病死率[13]。

7.术式的合理选择 无论是外科手术,还是内镜微创治疗,都只是手段,而不是目的,我们的目的是使病人最大受益和提高治疗效果[14]。在进行处理方式的选择中,应多向经验丰富的术者请教,根据病人的实际情况和现有医疗条件,掌握基本处理原则,制定病人个体化诊疗方式更为重要。大多数ERCP相关的导管致壶腹周围穿孔可以进行非手术治疗,经过仔细的病人选择,大多数的病人非手术治疗是成功的。Stapfer分型Ⅱ型与Ⅲ型穿孔病人初次非手术治疗后,在手术、发病率或病死率的最终要求方面没有显著差异[6]。对于医源性胆道损伤,尽最大努力保留Oddi括约肌功能是第一选择;对于合并严重感染或多器官功能障碍综合征等全身情况差的病人,应先引流以减轻黄疸和胆管炎;对于胆总管探查术的实行,我们应严格注意手术指征。术者经验不足,对可能存在的胆道解剖变异及病理状态缺乏充分的认识及应对措施,且未能严格遵循胆道探查的正确操作步骤,是造成CPDJ损伤的重要原因。证实胆道下端是否通畅,不妨用术中造影或者用导尿管反复多次冲洗胆道来进行判断,从而减少医源性损伤的可能性。8.新诊疗方式、方法减少CPDJ损伤的可能性 近些年来,机器人单孔胆囊切除术由于其整体手术时间及胆囊切除时间相对于单孔腹腔镜胆囊切除术(single-fulcrum laparoscopic cholecystectomym,SFLC)短,且解决了视角受其器械遮挡问题,还有3D成像,无震颤,实时荧光胆道造影,为澳门葡京娱乐网址腹腔镜单孔胆囊切除术提供了最佳条件[15]。但是其同样由于腹腔镜单孔手术的技术困难,目前仍存在单极烧灼钩、效应仪器不能倾斜等技术问题,笔者认为外科医生的经验水平在腹腔镜单孔机器人胆囊切除术中的作用仍为关键,故不能放松对CPDJ医源性损伤的警惕。

作者:盛萍 ;姜洪池

中华行为医学与脑科学杂志责任编辑:张雨    阅读:人次

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